실비보험 청구 ,건강검진 보험 적용, 병원비 환급 완전 가이드

✅ 1. 실비보험이란?

실손의료보험은 우리가 병원에서 지출한 비급여 의료비나 급여 항목 본인부담금 등을 일정 비율로 환급해주는 보험입니다.

• ✅ 보장 항목: 입원, 통원, 약값, 검사비, 수술비 등
• ❌ 보장 제외: 미용 목적 시술, 건강검진(일반적으로), 예방접종 등

---

🧾 2. 실비보험 청구 조건

 

 

항목청구 가능 여부비고

감기, 두통 외래 진료	가능	진료비+약값 가능
MRI, CT 검사	가능	비급여일 경우도 많음
처방약	가능	병원 처방전 기준
건강검진	불가능	단, 추가 발견된 질병 진료는 청구 가능
미용 시술, 보톡스	불가능	치료 목적이 아닌 경우
예방접종	불가능	국가 예방 목적은 제외 대상

 

---

🧑‍⚕️ 3. 건강검진에서 실비보험 적용되는 경우

기본적으로 건강검진 자체 비용은 실비 청구 불가입니다. 하지만 예외가 있습니다:

🎯 실비보험 적용 가능한 건강검진 사례

• 검진 중 이상 소견 → 추가 정밀검사 진행 시
  • 예: 위내시경 → 용종 발견 → 조직검사 → 조직검사비는 청구 가능
• 검진 병원에서 보험 진단 코드 입력 시
  • “K29 위염” 등 질병 코드가 있어야 보험사에서 인정함
• 이후 처방약, 치료 연계 시
  • 위염 발견 후 치료약 처방 → 약값 실비 청구 가능

 

---

💡 실전 예시: 병원비 환급 과정

사례) 회사 건강검진 중 위내시경 → 용종 발견 → 조직검사 진행

1. 병원비 총액: 15만 원
2. 급여 항목 5만 원 / 비급여 항목 10만 원
3. 진단 코드: D13 (양성 신생물)

👉 청구 가능 금액: 약 1013만 원 (보험사 기준 8090% 환급)

 

---

📑 4. 실비보험 청구 방법

🧾 준비 서류

• 진료비 영수증 (원본)
• 진료 확인서 또는 진단서 (질병 코드 포함)
• 처방전 + 약국 영수증 (약값 환급 시)
• 보험금 청구서 (보험사 양식)
• (모바일 청구 시 스캔본 업로드)

 

 

📱 모바일 청구 방법 (예: 삼성화재, DB, 현대해상 등)

1. 보험사 앱 설치
2. “보험금 청구” 클릭
3. 병원명, 진료일 입력
4. 서류 사진 첨부 → 제출

⏱ 환급 소요 시간: 평균 3~5일

 

---

🚫 실비보험 청구 시 주의사항

• 건강검진만 받고 끝나면 청구 불가
• 진단 코드 없는 진료는 거절될 수 있음
• 동일 질병으로 반복 청구 시 보험사 심사 강화
• 미용/예방 목적은 100% 제외

---

🪙 병원비 환급 꿀팁

팁내용

📌 진료 시 병원에 질병코드 요청	“진단서에 질병 코드 포함해주세요”
💬 진료 목적을 명확히 설명	“속쓰림이 있어 위내시경 받으러 왔어요” 등
🧾 모든 영수증 보관	약국, 병원, 검사비 등